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2018儿科重症医学回顾与展望
原作者: 首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科 文章来源: 《中华医学信息导报》2019年第34卷第5期 发布日期:2019-03-24

2018年,儿科重症医学(PICU)在诸多领域继续深化发展,多个指南/共识颁布使儿科常见危重症的诊治不断规范,新的诊疗技术不断得到普及应用。本文就国内外PICU领域的重要进展和热点问题进行综述和总结。

 

重症流行性感冒

儿童不仅是流行性感冒(流感)的易感人群,也是流感重症和死亡病例的高危人群,2岁以下婴幼儿在流感季节因患流感住院的几率是2岁以上年龄组的12倍。基于2017—2018年冬春季节我国流感的严重流行趋势,国家卫生健康委员会颁布了《流行性感冒诊疗方案(2018年版修订版)》,强调5岁以下儿童是重症流感的高危人群,2岁以下是严重并发症的高危人群,早期诊断和治疗是减少重症和死亡病例的关键,发病后48 h内给药效果最佳。2018年美国感染性疾病学会发布的《季节性流感的诊断、治疗、预防与暴发处理指南》也有类似推荐。

流感并发症包括肺炎、神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。肺炎最为常见,包括原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎以及混合性肺炎,在继发性细菌性肺炎中金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌感染较多见;儿童混合感染相对较感多, 故强调应进行病原学监测及时调整抗感染治疗。肺炎合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)仍是儿童流感的主要死亡原因;中国香港曾报道因流感病毒感染死于ARDS 或诊断ARDS的患者其鼻咽部病毒清除转阴延迟,促炎细胞因子和趋化因子水平较高,发生病毒血症可能性较高,故此类患儿抗病毒治疗时间可能需要适当延长。随着体外膜肺氧合技术在国内儿科的推广应用,流感引发的重症肺炎患儿的病死率有望降低。但同时流感相关性脑病应引起重视,与2011版比较,《流行性感冒诊疗方案(2018年版修订版)》在并发症和危重病例中增加了急性坏死性脑病。需特别强调,流感相关性脑病在儿童的发生率高于成人, 日本国家感染性疾病流行病学调查数据库显示,流感相关性脑病/ 脑炎74%发生在18岁以下儿童,平均发病年龄7岁,甲型与乙型流感均可引发,从诊断流感相关性脑病到死亡的时间仅为1天。流感相关性脑病目前缺乏特异性治疗, 主要是对症处理 ,大剂量激素、丙球冲击治疗是否有效缺乏循证依据,也有小样本使用血浆置换、低温疗法等报道。

 

营养支持治疗

儿童危重症患者病情复杂多变,合理的营养供给不仅是一种支持手段,也是影响疾病进程和预后的一种重要治疗措施。继2017年美国危重症协会和美国肠外与肠内营养学协会共同发布了新版《危重患儿营养支持治疗实施和评价指南》之后,中华医学会儿科学分会急救学组联合中华医学会急诊分会儿科学组和《中国循证儿科杂志》制定了《危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018,中国)》,并于2018年分别在《中国循证儿科杂志》第1期和World Pedeatric Jounal 第7期发表。中国和美国指南在选题上有很大的相似性,在部分意见的推荐上也有一致性,如两指南均适用于>28 d至<18岁住PICU的危重症患儿;推荐间接测热法(IC) 是测定静息能量消耗的金标准,有条件时应首选IC法确定危重患儿每日能量需求;均认为肠内营养能量和蛋白的供给对降低PICU患儿病死率至关重要,入住PICU一周内通过肠道供给>2/3的目标能量及10 d内提供>60%的目标蛋白质, 可显著降低60 d病死率,建议蛋白1.5 g/(kg·d)作为最低摄入参考值,但两指南均不能提供蛋白摄入量的上限参考;强调肠内营养依然是危重患儿的首选;不推荐在入院的24 h内即开始肠外营养。不同之处是中国指南推荐以体重/身高z值和体重指数z值(BMIz值)作为评估营养状况的指标,但没有强调和推荐动态评估的具体间隔时间。美国指南除强调上述指标外,建议PICU患者在入院48 h内进行详细的营养评估,并建议住院期间至少每周评估1次患儿营养状况,对36个月以下儿童建议测量头围;并认为采用上述指标判定PICU住院患儿早期的营养异常比营养风险筛查更可行。同时,中国指南更突出地关注了营养风险筛查、能量摄入是否充分、危重症儿童病程急性期目标能量预估值、间断喂养和持续喂养的差异。中国和美国指南都表现了对现有证据的水平和局限的无奈, 美国指南着重表现了对指南问题未来研究的展望。

 

脓毒性休克

2017年,美国危重症协会(ACCM)发布了2014版《ACCM 儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实用参数》,该指南最初发表于2002年,2007年曾进行修订,本次修订重点是对2007版指南的推荐意见进行评估,并根据最新文献证据进行修订,是目前国际上唯一专门针对儿童和新生儿脓毒性休克诊断和治疗的指南。新指南最重要的更新是:如何在医疗机构整体水平上实现家长、社区、院前急救体系、医院急诊科和ICU之间的高效协调, 更强调医疗管理层面的监管。为此,新版指南提出,每个医疗机构应制定适合于自身情况的四个诊治集束,即:识别集束、复苏集束、稳定集束和实施集束,并提供了集束化诊疗的参考流程, 供各医疗机构专家委员会审核并推荐实施。新版指南还对涉及儿童和新生儿休克的血管通路建立、镇静镇痛及气管插管、液体复苏时液体的选择和速度、液体复苏的监测、不同血流动力学情况下血管活性药物和正性肌力药物的使用、血糖控制、甲状腺素和肾上腺皮质激素替代治疗、新生儿期的特殊情况如持续性肺动脉高压等的治疗、难治性休克的体外膜肺氧合技术治疗提供了推荐意见。

 

药代/药效学研究与合理用药

目前重症感染患儿中面临耐药菌感染比例越来越高尤其是“超级细菌”横行的严峻形势, 与成人相比儿科可选择抗感染药物更少,因此合理应用抗生素, 利用药效和药代动力学原则优化重症感染患儿的抗感染治疗措施提高疗效是PICU医师亟需关注的问题。多项研究表明:危重症患者的病理生理状态会影响药代动力学(PK),部分药物按照说明书中的推荐剂量给药常无法达到有效药物浓度而导致治疗失败。因此,在危重症患者治疗中更强调监测药物浓度,适时调整给药剂量以提高临床疗效。但传统的PK研究需在短时间内多次采血,导致在儿童尤其是婴幼儿危重患者中实施困难。群体药代动力学(PPK)是在PK 基础上提出的基于模型和仿真研究药物与机体作用的全新方法,它将药代动力学/药效动力学(PK/ P D ) 模型与统计学模型相结合,研究确定剂量方案下药物在特定群体中的PK/PD特征以及变异性大小,定量的研究特定群体中药物浓度/效应的影响因素。PPK模型可以利用患者的大量稀疏、常规监测的血药浓度数据, 计算PPK的参数值,用于制订或调整给药方案,指导临床个体化治疗,同时解决了频繁取血等给PK研究带来的困难;PPK/PD将用药和患者因素与药物疗效联系起来,更加直接地考察药物的安全性和有效性。目前应用PPK/ PD对万古霉素、利奈唑胺等药物的研究较多,是未来提高儿科现有抗感染药物疗效的有应用前景方法之一。

抗感染药物与儿童药物相关性急性肾损伤(AKI)之间的关系也已有关注。如应用万古霉素与儿童发生AKI相关,若同时给予其他肾毒性药物,这一风险可能会增加。近期多篇研究报道, 在儿童群体中,哌拉西林/他唑巴坦联合万古霉素治疗者,AKI 的发生率高于其他β-内酰胺类药物联合万古霉素治疗者。因此,在进行经验性抗感染药物选择时,儿科医师、药师必须认识到万古霉素联合哌拉西林/他唑巴坦治疗增加AKI的风险,故应严格评估是否需要使用这两种药物联合,如果必需,要密切监测肾功能受损的早期症状;一旦获得微生物培养结果,应考虑调整治疗方案。

 

脑功能监测

脑损伤患者在PICU患儿中占相当比例,床旁脑功能监护技术如脑电、经颅多普勒超声、颅内压及体感诱发电位监测日趋普及,脑氧饱和度监测已经在部分医院开展或即将开展。不同脑功能监护技术的应用和完善提高了儿童精准脑保护治疗及预后判断水平。但我国区域辽阔,各地PICU发展尚不均衡,脑功能监护技术的普及以及合理指导临床治疗不仅需要设备的完善,多技能PICU医师的培养和多学科合作也是重要前提。

文章来源:《中华医学信息导报》2019年第34卷第5期

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